Le suivi des patients au CPNO

Le CPNO est un centre pluridisciplinaire dédié à la filière d’accompagnement des personnes en situation d’obésité et de surpoids qui vise une amélioration de la qualité de vie grâce à une prise en charge pluridisciplinaire globale (bio-psycho-sociale) et intégrée fondée sur l’éducation thérapeutique du patient. Les patients peuvent intégrer le centre sur adressage de leur médecin de famille. La médication n’est jamais fournie sans une évaluation par le médecin référent du centre spécialiste en obésité ( Dr Durrer Dominique ) et une préparation ; et uniquement à des patients où elle est nécessaire avec un risque d’échec minimisé au maximum (cf. conditions de réussite thérapeutique des agonistes du récepteur du GLP-1 – ci-dessous). Le CPNO est également à disposition des endocrinologues qui souhaitent préparer leurs patients de manière adéquate pour une médication avec un suivi sur le long terme avec accord du patient et du médecin de famille. Pour la filière chirurgicale, les patients doivent être adressés au centre de l’obésité et des maladies métaboliques du RHNE (COMMRHNe).

Le suivi au CPNO se déroule ainsi :

1. Adressage du patient via le formulaire de prescription. Vous décidez si vous souhaitez assurer le suivi médical et effectuez les prescriptions (diététique – physiothérapie – psychothérapie) ou si vous voulez déléguer celles-ci à un médecin du centre en étant toujours informé de la situation avec des retours réguliers. Le médecin référent du centre pour le suivi sous GLP-1 est la Dr Durrer Dominique (spécialiste de l’obésité et FMH de médecine interne générale).
2. Un premier entretien est fixé avec une infirmière coordinatrice, vous êtes informé de la date et de la personne qui réalisera l’entretien, avec possibilité de la contacter pour discuter du cas au préalable.
3. Visite médicale initiale avec prescriptions par le médecin qui a envoyé le patient au CPNO ou par le médecin spécialisé en obésité du centre ( Dr Durrer Dominique ), si les prescriptions sont déléguées (voir point 1) .
4. Début des prestations avec programme individuel. Cela comprendra des prestations diététiques, psychothérapeutiques, d’activité physique adaptée, individuelles ou en groupe. L’infirmière coordinatrice peut être mobilisée en tout temps par le patient. L’infirmière coordinatrice est informée des situations problématiques qui sont revues avec le médecin prescripteur.
5. Évaluation de la situation lors des colloques bimensuels pluriprofessionnels. Des consultations précoces peuvent être décidées en cas de besoin.
6. Évaluation de la situation par l’infirmière coordinatrice après 4 à 6 mois avec rapport envoyé au médecin traitant et prescripteur (si différent). Identification des patients :
   1. continuant sur une voie hygiéno-diététique classique;
   2. souhaitant et éligible à une médication (avec adressage du rapport au médecin du centre qui va prescrire le médicament ou à l’endocrinologue du patient);
   3. souhaitant une chirurgie dans un 2^e temps (le CPNO ne couvrant pas la filière chirurgicale à la base). Pour les patients se positionnant en faveur d’une chirurgie, le rapport est envoyé au COMMRHNe.
7. Visite médicale de contrôle avec le même médecin que pour la visite initiale ou au médecin du centre qui va débuter la médication, en binôme avec l’infirmière coordinatrice.
8. Poursuite des prestations et suivi régulier individualisé.
9. Bilan médico-infirmier après un an avec évaluation et adaptation des mesures.